TFCC Yaralanması ve Fizyoterapi Süreci

TFCC yaralanması hem sporcularda hem de genel popülasyonda sık görülen ve kronikleşme yüzdesi yüksek yaralanmalardan biri. Sıklıkla el üzerine düşme ve elin bükülü pozisyonlarda zorlandığı aktiviteler sonucunda ortaya çıkıyor.

El bileği TFCC yırtığı genel tedavisinde cerrahi tamir, enjeksiyon ve fizyoterapi gibi seçenekler mevcut. 

Ancak TFCC sakatlığı yaşayanların Google aramaları çoğunlukla  “TFCC yaralanması nedir?” şeklinde başlayıp “TFCC yaralanması neden iyileşmiyor ?” sorusuna evriliyor.

Bu yazıda TFCC yaralanması sonrası iyi bir fizik tedavi sürecinin detaylarını ele alacağız. 

Yaralanma Mekanizması ve Belirtiler

El bileği sakatlıkları ve özellikle TFCC yaralanması hem sporcularda hem de normal bireylerde sıklıkla görülebiliyor. TFCC yaralanmasında belirgin mekanizmalardan biri elin üzerine düşme sonucu gerçekleşen travmatik kazalar. Düşme esnasında bilek ekstansiyon  pozisyonunda ani şekilde yüklendiği için kırıklar, bağ ve disk yaralanmaları oluşabiliyor. 

Sporcularda travmatik olmayan yaralanmalarda elin ulnar deviasyon, supinasyon ve tam açıda fleksiyon veya ekstansiyon pozisyonlarında zorlanması TFCC yaralanmaları için başrolde. Tırmanışta under tutuşlar, yogada handstand pozu veya fitness’da front barbell press gibi aktiviteler TFCC yaralanması ile sonuçlanabiliyor. 

Sporcu olmayan bireylerde ise günlük mesleki aktiviteler travmatik olmayan yaralanmalar için ön planda. Ağır yüklerin kaldırıldığı, objelerin kuvvet kullanılarak eğilip büküldüğü meslekler risk grubu içinde yer alıyor. Marangozlar, teknisyenler ve fizyoterapistler bu meslek gruplarından bazıları.

Ayrıca ulna kemiğinin normalden uzun olması TFCC ve ulnanın eklemleştiği kemiklerde yıpranmaya yol açabiliyor. Bu durum TFCC yaralanmasına ek olarak ulnar impaksiyon sendromu olarak adlandırılan duruma da yol açabiliyor.

Sonuç olarak el bileğinin serçe parmak tarafında ağrı, bileği bükmede ve döndürmede kısıtlılık ve hareketle birlikte kıtırtı gibi sesler ortaya çıkıyor.  Ayrıca kişiler kapı açmak, bardak taşımak ve el üzerine yük vermek gibi aktivitelerde güçlük yaşıyor. 

 

TFCC Anatomisi: İlişkili Yapılar

TFCC yaralanmasının neden komplike bir sakatlık olduğunu anlamak için bölgenin karmaşık anatomisine bakmakta fayda var.

Kemikler ve Eklemler

El bileği radius ve ulna kemiklerinin alt ucu, karpal kemikler ve metakarpal kemiklerin başlarından oluşur. Radiusla ulnanın uçları birbiriyle eklemleşir ve karpal kemikler için kadehimsi  bir eklem yüzü oluşturur. Ulna normalde anatomik olarak daha kısadır ve bu nedenle TFCC, aradaki boşluğu stabilize eder. 

Karpal kemikler iki sıra halinde dizilen oldukça küçük sekiz adet kemikten oluşur. Bu sekiz kemik birbirlerine eklem ve bağlar yoluyla bağlıdır. Karpal kemikler üstte radius ve ulnanın kadehimsi eklem yüzüyle, aşağıda ise metakarpaller ile eklemleşir. 

Karmaşık şekilde sıralanan karpal kemiklerin küçük açılı hareketleri el bileğinin hareketini oluşturur.

 

Ligamanlar (Bağlar)

Karpal kemikler hem birbirlerine hem de radius ve ulnaya ligamanlar yoluyla bağlıdırlar. Ligamanlar farklı kemik kombinasyonları arasında seyrederek bileği örümcek ağı gibi sarar. Bu ligamanlardan serçe parmak taraflı bilek ağrısı için önemli olan ligaman lunotriquetral ligamandır (LTL). Bu ligaman lunatum ve triquetrum kemiklerini üstten, önden ve arkadan birbirine bağlar. LTL’nin yaralanması karpal kemiklerin oluşturduğu üst arkın bozulmasına neden olarak ağrı ve kısıtlılığa yol açar. 

Tendonlar

El bileğinin etrafından bilek ve parmak hareketlerini sağlayan çok sayıda tendon geçer. Bu tendonların bazıları karpal kemiklere, bazıları da parmaklara yapışır. Bu tendonların ve yapışma yerlerinin sakatlıkları nedeniyle aynı bölgede ağrı ve kısıtlılık ortaya çıkar. 

TFCC (Trianguler Fibrokartilaj Kompleks)

TFCC (Trianguler Fibrokartilaj Kompleks) radius, ulna ve karpaller arasındaki bir dizi ligamandan ve diskten oluşur. Bu yapı radius ve ulnanın alt (distal) eklemleşmesini sabitler. Ulna ve karpal kemikler arasındaki yük aktarımını sağlar. Ayrıca el bileğinin görece daha instabil olan ulnar (serçe parmak yönü) kısmını sabitler. Bu nedenle el bileğinin rotasyon ve deviasyon yönlerinde aşırı yüklenmesi sonucu TFCC yaralanmaları ortaya çıkar. 

Sinirler ve Damarlar

TFCC’nin arteryel beslenmesi ulnar arter ve anterior interosseöz arter tarafından sağlanır. TFCC diskinin dış %15-20’si arterler sayesinde kanlanırken iç kısımları difüzyon ile beslenir. Bu nedenle diskin iç kısmındaki yaralanmalarının iyileşme şansı daha azdır. 

Ulnar sinir ve arter TFCC’nin hemen aşağısında karpal kemikler arasında oluşmuş Guyon kanalından geçer. Bölgeyi besleyen ulnar sinirin Guyon kanalında sıkışması elin ulnar tarafında ağrı ve güçsüzlüğe yol açar.

 

TFCC Yaralanmasında Muayene Süreci

TFCC yaralanmasından şüpheleniyorsanız sakatlığınızın teşhisi için ortopedi, el cerrahisi veya spor hekimliği bölümlerine başvurmalısınız. 

Özellikle travma sonucu oluşmuş yaralanmalarda kemik kırıkları ve bağ yırtıkları ihtimal dahilindedir. Bu nedenle bu ihtimallerin fiziksel muayene ve MRI gibi görüntülemeler ile elenmesi gerekir. El bileğinin stabilitesinin ciddi şekilde bozulduğu yaralanmalarda cerrahi girişim mümkündür. 

Cerrahi gerektirmeyen ancak istirahat ve ilaç tedavisi ile iyileşmeyen yaralanmalarda ise fizyoterapi sürecine başlanması gerekir. 

 
TFCC Yaralanması Sonrası Cerrahi Tamir

TFCC Yaralanması Sonrasında Fizyoterapi Süreci

Ciddi TFCC yaralanmalarında spora tam dönüş için 4-6 aylık bir rehabilitasyon süreci gerekir. Bu süreçte koruma, ağrı kontrolü, mobilite ve kuvvet evrelerinden oluşan kişiye özel bir program uygulanmalıdır. 

Etkili bir ağrı kontrolü için bölgede ağrıya yol açacak tüm yapıların değerlendirilmesi ve tedavisi gerekir. Zira MRI görüntülemede normal görünen yapılar gerçekte ağrıya yol açıyor olabilir. Ağrıya yol açan yapıların iyi değerlendirilememesi ve uygun olmayan tedavi planları ağrının kronikleşmesiyle sonuçlanır.

 

Hikaye

El bileğinde anatomik olarak küçük bir alanda çok sayıda yapı vardır. Dolayısıyla bu bölgede semptomları birbirine benzeyen ama farklı yapılardan kaynaklanan ağrılar oluşur. Yaralanmanın ve semptomların detaylı bir hikayesi probleminiz hakkında pek çok şey söyleyecektir. 

Fizyoterapistiniz Durumunuzu Gerçekten Anladı mı ? İyi Bir Hikayede Sorulması Gereken Detaylar:

– Yaralanmanızın oluş mekanizması

– Diğer sakatlık ve hastalık süreçleriniz (eski ve güncel)

– Ağrınızın türü, şiddeti, gün içindeki değişimi

– Ağrıyı arttıran ve azaltan hareketler ve faktörler

– Ağrı nedeniyle yapamadığınız veya zorluk çektiğiniz aktiviteler

– Sakatlığınızın sizin için anlamı ve oluşturduğu duygular (korku, endişe vb.) 

– Sakatlığınız ile ilgili inançlarınız ve tedaviden beklentileriniz

 

Genel Değerlendirme

Genel fizyoterapi değerlendirmesi çerçevesinde gözlem, eklem hareket açıklığı ve kas kuvveti ölçümü gibi yöntemler vardır. Ancak yaralanmanın doğasının anlaşılmasında bunlar yetersiz kalacaktır. 

TFCC yaralanmasının onaylanması veya elenmesi için tanımlı spesifik testler vardır. Bu amaçla kullanılan TFCC Kompresyon Testi, TFCC Stres testi, Supinasyon Testi ve Piyano Tuşu Testi gibi testler bunlardan bazılarıdır. Ancak her testin belli bir güvenilirlik yüzdesi olduğundan testlerin diğer yöntemlerle kombine kullanılması gerekmektedir. 

Süreç boyunca gelişimin değerlendirilebilmesi için fonksiyonel kapasite ölçümleri yapılabilir. Spesifik olarak el bileğinin kompresyon, gerilim ve makaslama kuvvetlerine karşı toleransı ölçülebilir. Fonksiyonel açıdan ise günlük aktiviteleri değerlendiren çeşitli skalalar kullanılabilir. 

 

Spesifik Manuel Değerlendirme

Fizyoterapistler manuel değerlendirmeyle el bileğinde ağrıya yol açması mümkün yapıları tek tek kontol eder. Kişinin hikayesine bakarak ağrıya neden olacak yapılara farklı yönlerde kuvvetler uygular ve ağrının değişimini gözlemler..

Bu testleri el bileğinin farklı pozisyonlarında ve hatta hareketle eş zamanlı bile uygulamak mümkündür. Manuel yöntemler kemik ve eklemlerden yumuşak dokulara ve hatta sinir dokuya kadar değerlendirme imkanı sunar.

Manuel teknikler (Ortopedik Manuel Terapi, Maitland, Mulligan vb.) fizyoterapistlerin mezuniyet sonrası pratik eğitimlerle uzmanlaştığı alanlardır. 

Bu tekniklerin güvenilirliği ve etkisi fizyoterapistin klinik ve pratik deneyimine ve ayrıca kişinin durumuna bağlıdır. Bu nedenle manuel değerlendirmenin bulgularını dikkatle yorumlamak, manuel terapi ve egzersizi bir arada kullanmak gerekir.

Koruma Evresi

El bileği stabilitesinin bozulduğu ağrılı durumlarda iyileşmenin ilk aşamaları tamamlanana kadar  bileğin sabitlenmesi gerekir. Bu amaçla bileğin durumuna göre atel, bandaj veya splint kullanımı seçenekler arasındadır. Ancak koruma evresi belli bir zamanla sınırlı tutularak bir an önce yükleme evresine geçiş yapılmalıdır. 

Manuel Terapi

Manuel değerlendirme esnasında belirlenen ağrılı yapıları hedefleyen manuel terapi uygulamaları hızlı sonuçlar verecektir.  Fizyoterapistler elle uygulanan teknikler ile ağrıyı azaltır, mobiliteyi geri kazandırır ve fonksiyoni iyileştirir.

Uygulama sonrası fizyoterapist ağrıyı tekrar değerlendirir ve ağrıyı azaltan yönde çalışmaya devam eder.  Uygulanan tekniklerin hedefi el bileği kemik ve eklemleri, ön kol kasları veya boyun omurgası olabilir. 

Ağrıyı azaltan teknikler mümkünse kişinin kendi başına uygulayabileceği şekilde modifiye edilerek ev programına dahil edilir. 

 

Egzersiz

Manuel  teknikler ilk ağrı kontrolünde etkili olsalar da spora kalıcı dönüşü kişinin egzersiz programı belirler. Birbiriyle kesişerek devam eden koruma, mobilite, kuvvet ve teknik evrelerindeki egzersizler ve dozaj sürekli değişir. 

 Mobilite evresinde kişi hem modifiye edilmiş manuel teknikleri hem de genel mobilite egzersizlerini günlük uygular. Bu egzersizler hem eklem hareketinin geri kazanılmasını hem de hasar görmüş yapıların yüklenerek gelişmesini sağlar.

Sonrasında gelen kuvvet evresinde ise basit ağırlık ve direnç egzersizleriyle başlar. Ardından giderek zorlaşan ve spora özgü hale gelen fonksiyonel egzersizlerle devam eder. Doku onarımının devam etmesi için yüklenme sürekli arttırılmalıdır. 

Teknik evrede ise kişinin sakatlık yaşamasına neden olabilecek mekanik ve teknik faktörler üzerine çalışılır. 

 

öRNEK: eL BİLEĞİ İÇİN DERECELİ OLARAK ARTTIRILAN GERİLİM (TRAKSİYON) YÜKLEMESİ

öRNEK: eL BİLEĞİ İÇİN DERECELİ OLARAK ARTTIRILAN kompresyon YÜKLEMESİ

Kronikleşme: TFCC Yaralanması Neden İyileşmiyor ?

TFCC yaralanmasının kronikleşmesinde hem teşhisle hem de tedaviyle ilgili faktörler rol oynamaktadır. Bölgenin çok küçük ve kompleks olması nedeniyle sadece görüntüleme yoluyla koyulan teşhisler yanıltıcı olabilmektedir. Teşhisin doğru olduğu durumlarda ise yetersiz bir rehabilitasyon programı ve tekrar sakatlanmalar ile sorun kronikleşir. Bunu engellemek için; 

– Aynı bölgede ağrıya yol açabilecek tendon sakatlıkları, karpal eklem problemleri, ulnar impaksiyon sendromu gibi durumlar muayenede elenmelidir. 

Ulnar sinirin mobilitesi ve hassasiyeti değerlendirilmelidir. Guyon kanalı ve omurgadaki sıkışmalar ya da TFCC kaynaklı inflamasyon nedeniyle sinir hassasiyeti gelişir. Bu durumlar değerlendirme esnasında incelenmeli ve tedavi edilmelidir.

– Uzun dönem ağrı nedeniyle sinir sisteminin ağrı modülasyonu değişimler oluşur. Bu durumda doku hasarı veya hasar riski bulunmamasına rağmen kişi spontan veya hareket ile ağrı hisseder. Bu durum da biyopsikososyal çerçevede ele alınmalıdır.

– Rehabilitasyon sürecinde yüklenme prensipleri doğru uygulanmamış veya kişi egzersiz programına devam etmemiş olabilir. Önceki rehabilitasyon sürecinin incelenmesi gerekir. 

 

Sonuç

TFCC yaralanması bölgenin kompleks anatomisi nedeniyle tedavisi karmaşık olan ve kronikleşebilen bir yaralanmadır. 

Cerrahi gerektirmeyen ancak klasik istirahat ve ilaç tedavisiyle düzelmeyen durumlarda kronikleşmeyi engellemek için mutlaka uzman yardımı alınmalıdır. 

Mevcut el bileği ve diğer sakatlıklarınızla ilgili profesyonel destek ihtiyacınız varsa Fizyoterapi sayfamıza göz atarak daha detaylı bilgi edinebilirsiniz.